索引号: 000014348/2020-01581 文种: 通知
发布机构: 天祝藏族自治县人民政府办公室 文号: 天政办发〔2020〕31号
发布日期: 2020-04-13 成文日期: 2020-04-10
信息名称: 关于印发《天祝县脱贫监测人口大病医疗商业补充保险实施方案》的通知

关于印发《天祝县脱贫监测人口大病医疗商业补充保险实施方案》的通知

各乡镇人民政府,县直有关部门、单位:

天祝县脱贫监测人口大病医疗商业补充保险实施方案》已经县政府同意,现印发给你们,请认真贯彻落实。  

 

    (此件主动公开)

                            天祝藏族自治县人民政府办公室

                             2020年4月10

 

 

天祝县脱贫监测人口大病医疗商业

补充保险实施方案

 

为深入贯彻落实中央和省、市脱贫攻坚决策部署,巩固提升脱贫攻坚成效,全面抑制因病因残致贫返贫,结合县实际,制定本实施方案。

一、目标任务

以全县脱贫监测人口为对象,统筹资金购买大病医疗商业补充保险,有效解决患大病(大病目录附后)或意外伤残导致就医负担重的困难和问题,提高脱贫监测人口抵御风险的能力,切实抑制因病因残致贫返贫,实现全县贫困人口稳定脱贫全面小康的目

二、基本原则

(一)坚持扶贫扶困对象精准原则。切实发挥商业保险扶贫济困的救助作用,精准施策、因人施策有效解决脱贫监测人口患大病或意外伤残导致就医负担重的困难和问题,切实抑制因病因残致贫返贫。

(二)坚持社保优先、定额给付原则。参保人员罹患大病和意外伤残在定点医疗机构就诊,在落实基本医保、大病保险和医疗救助各项政策后,按照定额给付的原则,承保公司按协商的保险责任为参保人员及时提供商业保险服务。

 

三、保险内容

(一)参保对象。全县脱贫监测人口,以投保前的最新人口数据为准,由县扶贫办审核提供具体参保人口花名册。

(二)参保险种。根据因病因残返贫的因素,将大病保险、疾病身故保险、意外伤残保险、意外身故保险作为参保险种。

(三)保费标准。按每人150元的标准,保费由县财政统筹解决,参保对象个人不再缴费。

(四)保险期限。一年,具体起止时间以保险单约定为准。

(五)保险责任。参保人员在保险期内,不受观察期和既往史限制,被保险人经二级及以上医院确诊患大病,或既往患大病仍继续住院或长期门诊治疗的,承保公司给付1万元;因病身故,给付0.2万元;发生意外伤害导致伤残的,按照伤残等级最高给付1万元(见下表);发生意外身故的,给付1万元。

伤残等级给付标准表

伤残等级

给付金额(元)

伤残等级

给付金额(元)

一级伤残

10000

五级伤残

4500

二级伤残

8000

六级伤残

2500

三级伤残

6500

七级伤残

1500

四级伤残

5500

十级伤残

1000

(六)承办机构。通过询价的方式,选定符合条件的商业保险机构具体承办。

    (七)风险机制。为体现政府资金效能的最大化,确保参保对象最大程度受益,将最低赔付风险警戒线拟定为90%(具体比例视公开招标情况确定)上不封顶。如果实际赔付率超过中标风险警戒线时,由承办公司自行承担赔付资金

四、参保费用拨付和管理

参保费用由县财政统筹解决,县卫健局与承办公司签订协议后,将保费一次性拨付到承办公司对公账户。县财政、审计、卫健、扶贫等部门加强保费资金使用情况的监督检查,确保资金安全有效,发挥最大效益。

五、实施步骤

(一)确定承保单位。为了提高保险服务水平,充分发挥资金最大效益,引入竞争机制,通过询价的方式,选择符合条件的保险公司开展保险业务。

(二)办理投保手续。县卫健局、县扶贫办做好具体参保人口的确定;承保公司按照协议约定及时完成投保手续办理,并积极做好后续服务工作。

(三)及时高效理赔。承保公司接到被保险人索赔申请后,对理赔所需资料齐全,符合条件的情况下,在5个工作日内完成理赔;对资料不全的,指导和协助被保险人收集提交理赔所需资料;对需要调查核实的,在10个工作日完成理赔或者答复。

六、保障措施

(一)加强组织领导。为确保天祝县脱贫监测人口病医疗商业补充保险工作顺利进行,协调解决工作中存在的问题,成立由县政府分管领导任组长,政府办、卫健、财政、审计、扶贫、残联和各乡(镇)人民政府主要领导为成员的领导小组协调工作开展,定期召开会议,分析研究和通报工作情况,推进工作有序开展

(二)强化服务创新。承保公司要高度关注参保对象,站在为政府解忧、为参保对象提供便利服务的高度,认真履行保险责任和社会责任,尽可能简化理赔手续和资料,按照保险责任、理赔标准和理赔时限及时提供理赔服务。

(三)强化督促检查加强督促检查,促进工作顺利开展,县卫健、财政、审计等部门要加强对保费资金的监管,定期对资金运行情况进行跟踪检查和审计监督,确保资金安全运行,发挥最大效益。

)加大宣传力度。相关部门和承保公司要采取多种形式,广泛宣传天祝县脱贫监测人口病医疗商业补充保险的主要目的、重大意义、主要内容和理赔程序等,使脱贫监测人口病医疗商业补充保险政策家喻户晓人人知晓

 

附件天祝县脱贫监测人口大病医疗商业补充保险大病目录

 

附件

天祝县脱贫监测人口大病医疗商业补充保险

大病目录

序号

病    种

序号

病     种

1

急性早幼粒白血病

25

卵巢恶性肿瘤

儿童低危急性淋巴细胞白血病

26

脑肿瘤

儿童中高危急性淋巴细胞白血病

27

前列腺肿瘤

2

儿童单纯性先天性心脏病

28

骨与软组织恶性肿瘤

儿童复杂性先天性心脏病

29

子宫内膜恶性肿瘤

3

中重度传导性神经性耳聋(听觉植入,听力重建)

30

先天性心脏病(成人)

4

乳腺肿瘤

31

膀胱肿瘤

5

宫颈肿瘤

32

主动脉夹层和主动脉瘤

6

重性精神病

单侧下肢动脉硬化闭塞症

7

血友病

下肢静脉血栓形成和/或合并肺栓塞

8

慢性粒细胞白血病

33

极低出生体重儿

9

肺部肿瘤

34

超极低出生体重儿

10

食道肿瘤

 

 

35

重症肺炎

11

胃部肿瘤

36

休克

12

急性心肌梗塞

37

儿童哮喘持续状态

13

 

脑梗死

38

妊娠期高血压疾病

脑出血

39

产后出血(介入手术)

14

结肠肿瘤

40

胎盘植入

15

直肠肿瘤

完全性前置胎盘

16

儿童脑瘫

41

急性肾功能衰竭

17

肝肿瘤

42

慢性肾功能衰竭

18

胰腺肿瘤

43

肾脏肿瘤

19

恶性淋巴瘤

44

妊娠期血小板减少症

20

胆囊恶性肿瘤

45

人工关节置换术

胆管恶性肿瘤

46

病毒性脑炎

21

多器官功能障碍综合症(MODS)

47

化脓性脑膜炎

22

肝硬化

48

头颈部恶性肿瘤

23

急性重症胰腺炎

49

肾上腺肿瘤

24

甲状腺肿瘤

50

新生儿先天性消化道畸形